Casos de tuberculosis en menores: situación, riesgos y control

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La tuberculosis en menores ha vuelto a colocarse en el punto de mira de la salud pública, tanto en España como en el resto de Europa. Aunque existe tratamiento eficaz y curativo, los datos más recientes muestran un repunte de diagnósticos en niños y adolescentes, y eso es una señal clara de que la transmisión de la enfermedad sigue activa en nuestras comunidades.

En los últimos años se han descrito brotes escolares de tuberculosis, niños pequeños que enferman poco después del contagio, incrementos de casos en menores de 15 años y dificultades para completar correctamente los tratamientos. Todo ello obliga a reforzar la vigilancia, mejorar la detección precoz y afinar el manejo clínico de cada caso pediátrico y de sus contactos.

Qué es la tuberculosis y por qué preocupa en la infancia

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis, que afectan principalmente a los pulmones, aunque también pueden dañar otros órganos como riñones, meninges, huesos, columna vertebral o ganglios linfáticos. Se transmite por vía aérea cuando una persona enferma tose, habla o estornuda y expulsa pequeñas gotas cargadas de bacilos que pueden ser inhaladas por quienes están cerca.

Estar infectado no significa necesariamente estar enfermo: en muchas personas el sistema inmunitario controla al bacilo y se genera una infección tuberculosa latente (ITL), sin síntomas ni capacidad de contagio. Sin embargo, entre un 5 % y un 10 % de las personas infectadas desarrollarán enfermedad activa a lo largo de su vida, y este riesgo es considerablemente mayor en niños pequeños y en personas inmunodeprimidas.

La tuberculosis infantil tiene además un papel clave como indicador epidemiológico. Los niños, sobre todo los menores de 5 años, suelen enfermar durante el primer año tras el contagio, por lo que la aparición de casos pediátricos suele interpretarse como un marcador de que la transmisión está ocurriendo en ese momento dentro de la comunidad, la familia o el entorno escolar.

En España, a pesar de disponer de diagnóstico avanzado y fármacos muy eficaces, la tuberculosis continúa considerándose un problema relevante de salud pública. Organismos como la OMS, el ECDC y sociedades científicas como SEPAR o la Sociedad Española de Infectología Pediátrica insisten en que no basta con tratar a los casos diagnosticados: es imprescindible reforzar la prevención, los estudios de contactos y la adherencia terapéutica.

Datos recientes: aumento de casos de tuberculosis en menores

En el ámbito europeo, los últimos informes del Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) y de la Oficina Regional para Europa de la OMS muestran que la tuberculosis está lejos de estar controlada. En 2023, los 29 países de la Unión Europea y del Espacio Económico Europeo notificaron casi 39 000 casos de tuberculosis, con un incremento persistente de diagnósticos en menores de 15 años por tercer año consecutivo.

Los datos de 2023 señalan que los niños y adolescentes menores de 15 años representaron alrededor del 4,3 % del total de casos de tuberculosis en la UE/EEE. Las notificaciones de tuberculosis pediátrica pasaron de 1 341 casos en 2022 a 1 689 en 2023, un aumento ligero en términos absolutos, pero muy significativo desde el punto de vista epidemiológico, ya que en la infancia la enfermedad suele indicar transmisión reciente y activa.

Otro aspecto preocupante es que, en torno a uno de cada cinco niños con tuberculosis en la región europea no tiene documentado si completó o no el tratamiento antituberculoso. Esta ausencia de seguimiento claro sugiere que hay tratamientos interrumpidos o incompletos, situación que favorece la aparición de tuberculosis farmacorresistente y aumenta el riesgo de contagio a otras personas del entorno familiar o escolar.

El ECDC y la OMS recuerdan que “el momento de actuar” es ahora. La directora del ECDC, Pamela Rendi-Wagner, ha subrayado que el aumento de tuberculosis resistente a los fármacos implica que el coste de no actuar recae en la sociedad a medio y largo plazo, tanto por la carga sanitaria como por las implicaciones económicas y sociales.

A nivel global, la OMS estima que cada año se registran unos 10,7 millones de casos nuevos de tuberculosis, de los cuales solo alrededor del 78 % llegan a diagnosticarse y notificarse. Esta brecha en la detección se traduce en miles de personas que continúan transmitiendo la enfermedad sin saberlo, lo que complica todavía más los esfuerzos por su eliminación.

Situación de la tuberculosis en España y papel de los menores

En España, los datos más recientes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) reflejan 4 624 casos de tuberculosis en el último año analizado, lo que equivale a una tasa aproximada de 8,8 casos por cada 100 000 habitantes. Aunque estas cifras son inferiores a las de hace unas décadas, el estancamiento y ciertos repuntes en determinados grupos de edad preocupan a los especialistas.

Particularmente alarmante es el aumento de diagnósticos en menores de 15 años. Estos casos no solo suponen un problema clínico por la mayor vulnerabilidad de los niños, sino que además evidencian que todavía hay cadenas de transmisión activas en hogares, centros escolares y otras comunidades cerradas.

Ya en la década de 2000, la Red Nacional de Vigilancia y la Comisión Europea estimaban para España una incidencia que rondaba los 18 casos por 100 000 habitantes, aunque la OMS apuntaba que existía una subnotificación importante y estimaba cifras reales en torno a 30 casos por 100 000. También se describía una tasa de resistencia primaria a isoniazida cercana al 5 %, lo que llevó a la Sociedad Española de Infectología Pediátrica a recomendar el inicio del tratamiento infantil de la tuberculosis pulmonar con cuatro fármacos de primera línea (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) hasta disponer del resultado del antibiograma.

Desde la SEPAR, que agrupa a neumólogos y cirujanos torácicos, se insiste en que la tuberculosis sigue siendo un reto de salud pública a pesar de los avances en diagnóstico molecular, imagen y nuevos esquemas terapéuticos. El mensaje es claro: no se puede bajar la guardia, especialmente en colectivos de riesgo como menores, personas inmunodeprimidas, población migrante de países con alta incidencia o personas en situación de exclusión social.

En nuestro país, otro punto débil es el estudio de resistencias a antibióticos: solo en torno al 60 % de los diagnósticos de tuberculosis incluyen pruebas específicas para detectar si el bacilo es resistente a los fármacos de primera línea. Esto dificulta identificar precozmente las formas multirresistentes y ajustar el tratamiento de manera adecuada.

Cómo se transmite la tuberculosis y qué riesgo tienen los niños

La transmisión de la tuberculosis se produce por vía aérea. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar activa (sobre todo si presenta lesiones cavitadas y baciloscopias positivas) tose, habla o estornuda, expulsa microgotas que pueden permanecer suspendidas en el aire un tiempo variable, sobre todo en espacios cerrados y mal ventilados. Otras personas, al inhalar esas partículas, pueden infectarse.

Para que se produzca el contagio suele ser necesaria una exposición prolongada y cercana a una persona contagiosa. Por eso los principales entornos de riesgo son los domicilios, las aulas, las guarderías, los centros de trabajo y otras instituciones cerradas donde se comparte espacio muchas horas al día. En cambio, contactos breves en exteriores o en lugares bien ventilados tienen un riesgo mucho menor.

Los niños pequeños son especialmente vulnerables por varias razones. Primero, porque su sistema inmunitario aún está madurando, con lo que tienen más probabilidades de pasar de la infección latente a la enfermedad activa en los meses posteriores al contagio. Segundo, porque en menores de 5 años es más frecuente que aparezcan formas graves como la meningitis tuberculosa o la tuberculosis miliar si no se diagnostican y tratan a tiempo.

Sin embargo, desde el punto de vista de la transmisión, los niños con tuberculosis pulmonar suelen ser menos contagiosos que los adultos porque, en general, tienen cargas bacilares más bajas y no suelen presentar grandes cavitaciones en la radiografía de tórax. Además, muchos niños no logran expectorar, lo que dificulta la diseminación de bacilos a través de la tos productiva.

Todo esto no significa que no puedan contagiar, sino que en la mayoría de los brotes escolares o familiares el verdadero foco suele ser un adulto bacilífero que pasa desapercibido durante meses, provocando un goteo silencioso de nuevas infecciones que, en los más pequeños, se manifiestan como enfermedad.

Síntomas de la tuberculosis en niños y adolescentes

La tuberculosis, tanto en adultos como en menores, suele debutar con síntomas poco específicos, lo que favorece retrasos diagnósticos. En niños y adolescentes, los signos de alarma más habituales incluyen:

• Tos persistente durante semanas, con o sin expectoración.
• Fiebre prolongada o febrícula, a menudo vespertina, sin foco aparente.
• Pérdida de peso o falta de ganancia ponderal en niños en crecimiento.
• Sudoración nocturna, cansancio marcado o apatía.
• En lactantes y menores pequeños, irritabilidad y rechazo de la alimentación.

En muchos casos, sobre todo en la infancia, los síntomas respiratorios pueden ser mínimos o confundirse con infecciones respiratorias banales. Es relativamente frecuente que el diagnóstico se plantee a raíz de hallazgos radiológicos (adenopatías hiliares, infiltrados) en una radiografía de tórax solicitada por tos prolongada o por un estudio de contactos tras detectarse un caso en el entorno escolar o familiar.

Además de la tuberculosis pulmonar, en los menores hay que tener presente la posibilidad de tuberculosis extrapulmonar, como adenitis tuberculosa (ganglios inflamados), meningitis, afectación ósea o articular. Estas formas suelen presentar síntomas más localizados (dolor de cabeza persistente, rigidez de nuca, dolor óseo, cojera, inflamación ganglionar) y requieren un alto índice de sospecha por parte del pediatra.

La combinación de síntomas discretos, hallazgos radiológicos a veces sutiles y pruebas microbiológicas poco sensibles en niños hace que el diagnóstico pediátrico de tuberculosis sea un auténtico reto y, por eso, las guías recomiendan una evaluación muy completa cuando se sospecha infección.

Cómo se diagnostica la tuberculosis en menores

El diagnóstico de la tuberculosis en niños combina la valoración clínica con pruebas de imagen y estudios microbiológicos e inmunológicos. Lo primero es siempre una anamnesis detallada (síntomas, duración, contactos conocidos con tuberculosis, viajes, antecedentes familiares) y una exploración física completa.

A partir de ahí, se ponen en marcha diferentes pruebas:

• Radiografía de tórax: es la prueba inicial cuando se sospecha tuberculosis pulmonar. Permite identificar imágenes compatibles como adenopatías hiliares, infiltrados alveolo-intersticiales, consolidaciones, cavidades, derrames pleurales o patrones miliares. En la infancia, las adenopatías hiliares pueden ser el único hallazgo inicial.
• Pruebas de infección tuberculosa: la más clásica es la prueba de la tuberculina o test de Mantoux, que mide la reacción de hipersensibilidad cutánea tras la inyección intradérmica de PPD. También se utilizan los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA). Estas pruebas indican si el niño ha tenido contacto con el bacilo, pero no permiten diferenciar por sí solas entre infección latente y enfermedad activa.
• Estudios microbiológicos: en adultos se recurre sobre todo al análisis del esputo (baciloscopia, cultivo y pruebas moleculares rápidas). En niños, al no expectorar con facilidad, se utilizan técnicas como el cultivo de aspirado de jugo gástrico o de aspirados respiratorios, que se procesan para tinciones fluorescentes (como auramina), cultivo en medios líquidos automatizados y pruebas de identificación mediante PCR.
• Técnicas moleculares rápidas: permiten detectar de forma relativamente precoz el material genético de Mycobacterium tuberculosis en las muestras respiratorias y, en muchos casos, identificar resistencias a fármacos clave como rifampicina.

Las definiciones diagnósticas utilizadas por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica diferencian entre “caso clínico” (síntomas compatibles más tratamiento prescrito) y “caso confirmado bacteriológicamente” (aislamiento del bacilo en cultivo o demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes en la muestra adecuada). En niños, la sensibilidad de las pruebas microbiológicas es más baja, por lo que muchos diagnósticos se apoyan en un conjunto de criterios clínicos, radiológicos y epidemiológicos.

Un punto especialmente delicado es decidir cuándo un niño con Mantoux positivo y radiografía aparentemente normal debe ser considerado como infección latente o como enfermedad activa temprana. La historia natural de la tuberculosis nos recuerda que, tras una infección reciente, una proporción notable de menores presenta adenopatías hiliares que pueden no verse o ser muy sutiles en la radiografía inicial, y que no siempre progresarán a enfermedad manifiesta.

Por ello, algunas guías insisten en que, antes de iniciar tratamiento para ITL, se debe descartar con la máxima certeza posible la enfermedad activa, lo que en menores puede implicar la obtención de jugo gástrico para cultivo y pruebas moleculares, aunque esto suponga más complejidad logística.

Un brote escolar: cómo se detecta y qué enseña

Un ejemplo ilustrativo es el de un brote de tuberculosis en un colegio del área de influencia de un hospital español, descrito en detalle por especialistas en infectología pediátrica. En apenas diez días se diagnosticaron tres niños de 5 años de la misma clase con hallazgos compatibles con tuberculosis pulmonar: uno con eritema nodoso y engrosamiento hiliar, otro con síndrome de Down y adenopatías hiliares con ensanchamiento mediastínico, y un tercero con tos de dos semanas y un patrón alveolo-intersticial en la radiografía.

Los tres menores fueron ingresados para recoger muestras y arrancar tratamiento con cuatro fármacos de primera línea, mientras el servicio de Salud Pública ponía en marcha el estudio de contactos. Inicialmente se asumió que uno de los niños podía ser el caso índice, pero el análisis sistemático de la clase y del personal docente llevó a identificar a la verdadera fuente de contagio.

La maestra de la clase, que no refería tos ni expectoración y solo había presentado una pérdida de peso de unos 5 kg en varios meses, fue sometida a un Mantoux que resultó claramente positivo (24 mm). La radiografía de tórax reveló cavidades pulmonares típicas de tuberculosis bacilífera, y la tinción del esputo mostró abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes. Era, en realidad, el caso índice del brote, con al menos cuatro meses de evolución infradiagnosticada.

En el grupo de alta exposición (los 17 niños de la clase), el Mantoux fue positivo en 16. Se diagnosticó tuberculosis activa en 6 de ellos, lo que supone una tasa de ataque secundario del 35 %, mientras que la tasa de infección (suma de ITL y enfermedad) ascendió al 94 %. En el grupo de contactos esporádicos (82 alumnos que compartían menos de 6 horas diarias con la maestra), solo se detectaron dos Mantoux positivos, uno de ellos con antecedente personal de tuberculosis ya tratada y el otro con una radiografía compatible con adenopatías tuberculosas.

Este patrón permitió estimar un riesgo relativo de padecer enfermedad para el grupo de alta exposición frente al de baja exposición de 28,5, con un intervalo de confianza muy amplio pero que refleja claramente el impacto de compartir aula muchas horas con una persona bacilífera. El brote mostraba con crudeza cómo una exposición continuada en un entorno cerrado podía infectar a casi todos los niños y causar un número considerable de casos de enfermedad.

El papel del jugo gástrico y la microbiología en niños

En este brote escolar se decidió realizar una evaluación diagnóstica exhaustiva de todos los menores con infección confirmada, incluyendo la toma de aspirado de jugo gástrico incluso en aquellos niños asintomáticos con Mantoux positivo y radiografía aparentemente normal. El objetivo era doble: descartar con la mayor seguridad posible enfermedad activa y contar con cultivos que permitieran estudiar resistencias y clonalidad.

Los aspirados de jugo gástrico, neutralizados para preservar la viabilidad de los bacilos, se procesaron con tinciones de auramina y cultivos en medio líquido automatizado. Curiosamente, Mycobacterium tuberculosis no creció en las muestras de los niños sintomáticos o con radiografías alteradas, pero sí se aisló el bacilo en dos niñas asintomáticas y con radiografía normal, cuyo sistema automático detectó crecimiento tras 25 y 31 días de incubación.

En ambos casos, las tinciones fluorescentes habían sido negativas, pero el cultivo positivo permitió confirmar la presencia de M. tuberculosis complex mediante PCR e hibridación con sondas específicas. El laboratorio nacional de referencia demostró que las cepas aisladas en las dos niñas y en el esputo de la maestra correspondían a la misma cepa clonal, lo que reforzaba la relación epidemiológica dentro del brote.

De acuerdo con las definiciones vigentes, la obtención de un cultivo positivo en estas niñas obligó a reclasificarlas de infección latente a tuberculosis confirmada, a pesar de la ausencia de síntomas y de una radiografía aparentemente normal. Esta decisión no está exenta de debate, pues el tratamiento completo para tuberculosis no es inocuo, aunque en la infancia su toxicidad suele ser menor que en adultos. Aun así, se han descrito reacciones adversas como neutropenia o alopecia asociadas a los tuberculostáticos.

Este ejemplo ilustra cómo, en contextos de brote reciente, una única radiografía normal puede no excluir por completo la enfermedad en fases muy precoces. También muestra la importancia de contar con cultivos cuando es posible, ya que permiten ajustar tratamientos según las resistencias, confirmar cadenas de transmisión y, en ciertos casos, modificar el manejo clínico de pacientes inicialmente clasificados como ITL.

Tratamiento de la tuberculosis en menores y adherencia

La tuberculosis es una enfermedad prevenible y curable si se diagnostica a tiempo y se sigue correctamente el tratamiento. En niños, el esquema estándar para la tuberculosis pulmonar sensible suele consistir en varios antibióticos durante al menos 4-6 meses, con una fase inicial intensiva (normalmente con cuatro fármacos) seguida de una fase de continuación con menos medicamentos.

Interrumpir el tratamiento antes de tiempo, saltarse tomas o modificar por cuenta propia las dosis aumenta el riesgo de que el bacilo se haga resistente, dando lugar a tuberculosis farmacorresistente. Las formas multirresistentes (TB-MDR), que no responden a isoniazida y rifampicina, requieren tratamientos más largos, complejos y tóxicos, a menudo con menor tasa de curación y más efectos secundarios.

Los datos europeos reflejan que la tasa de éxito terapéutico en los países de la UE/EEE ronda el 68 %, claramente por debajo del objetivo del 90 % fijado por la OMS. En el caso concreto de la tuberculosis multirresistente, solo alrededor de un 56 % de los pacientes logran finalizar con éxito el régimen completo. Las causas son variadas: falta de adherencia, retrasos diagnósticos, acceso insuficiente a terapias apropiadas o dificultades para soportar regímenes prolongados.

En la infancia, la adherencia terapéutica depende en gran medida de las familias y del acompañamiento sanitario. Visitas periódicas, apoyo desde los equipos de pediatría y enfermería, buena información y coordinación con los servicios de salud pública son herramientas clave para garantizar que los menores completan los meses de medicación indicados.

A nivel de políticas, organismos como SEPAR destacan la necesidad de reforzar la coordinación entre atención primaria, hospitales, servicios de salud pública y recursos sociales, así como de mantener programas de formación continuada para profesionales y campañas de información dirigidas a la población. La renovación de convenios de colaboración con el Ministerio de Sanidad y otras sociedades científicas ha permitido actualizar guías clínicas, impulsar programas formativos y promover acciones para mejorar la prevención y el manejo de la tuberculosis en España.

Estudios de contactos, brotes y control comunitario

En cualquier caso de tuberculosis, pero especialmente cuando afecta a menores, es obligatorio realizar un estudio estructurado de contactos. El objetivo es localizar nuevos infectados y enfermos, iniciar el tratamiento de los que lo precisen y reconstruir la cadena de transmisión, identificando el posible caso índice auténtico.

El procedimiento habitual comienza con los contactos íntimos (personas que comparten más de 6 horas de convivencia diaria con el enfermo: familia, compañeros de aula en algunos contextos, cuidadores) y, en función de los resultados, puede ampliarse a contactos esporádicos o secundarios. Se realizan pruebas de Mantoux o IGRA, radiografías de tórax y, según sea necesario, estudios microbiológicos adicionales.

En los brotes escolares, este proceso suele despertar gran preocupación entre las familias. Por ello, es esencial una buena comunicación por parte de los servicios de salud pública y de los equipos hospitalarios, organizando reuniones informativas en los centros educativos y facilitando canales de consulta para padres y docentes. Una información clara y honesta reduce la ansiedad y favorece la colaboración con las medidas recomendadas.

La experiencia acumulada en España desde finales de los años 80 demuestra que los microbrotes de tuberculosis en colegios y guarderías no son raros. Se han publicado múltiples estudios que recogen tasas de ataque secundario muy variables, en ocasiones menores del 10 % y en otras cercanas al 90 % en niños muy pequeños expuestos durante muchas horas al día. En todos los casos, la clave está en actuar con rapidez, organizar bien el cribado de contactos y garantizar el seguimiento clínico de quienes resulten infectados.

A nivel comunitario, la tuberculosis sigue requiriendo un enfoque integral que combine prevención, detección precoz, tratamiento completo y vigilancia epidemiológica. La enfermedad no distingue edades ni fronteras, pero el aumento de casos en menores nos recuerda que todavía tenemos trabajo por hacer para cortar la transmisión en los entornos más vulnerables.

Mirando el conjunto de datos, los reportes de brotes escolares y la experiencia clínica en nuestro entorno, se hace evidente que la tuberculosis en menores actúa como un auténtico termómetro de la transmisión activa en la comunidad: cuando aparecen casos pediátricos, casi siempre hay un adulto bacilífero detrás; cuando el tratamiento se interrumpe o se retrasa, afloran resistencias; y cuando fallan la coordinación y la vigilancia, se esconden cadenas de contagio silenciosas. Reforzar estudios de contactos, diagnosticar de forma precoz y exhaustiva, asegurar tratamientos completos y apostar por la investigación y la formación son piezas imprescindibles para que, poco a poco, esta enfermedad deje de ser una amenaza para los niños y niñas.